Медична інструкторка Марія Назарова: "Якщо начмед каже: не вий*буйтесь, беріть що дають, - він мислить, як русня. Якщо командир боїться написати рапорт про неякісні аптечки - він поводиться, як русня"

З Марією "Цензор.НЕТ" поговорив про український такмед у всьому його розмаїтті; про те, що відрізняє українську військову медицину від російської. І, звичайно, про турнікети – гарні і погані, вітчизняні та іноземні.

- Машо, по-перше, радий вітати тебе і ще купу причетних людей з важливим досягненням – запровадженням переливання крові на догоспітальній стадії. Довго цього добивалися?

- Якщо я скажу, що з 2014 року, ніхто не повірить (посміхається. – Є.К.). Тому що в 2014 році ніхто ще про це не думав. Але якщо людина знає англійську мову і дивиться трішки далі, ніж підручник військово-медичної академії, то в неї ця мрія була з 2014 року. Я нещодавно знаходила свій пост за 18-й рік, де я як раз розписувала, що мрію, щоб це сталося.

- Тривала була боротьба.

- Активна її фаза триває десь півроку. Рік тому було затверджено стандарти допомоги у разі геморагічного шоку — там, де як опція дається тільки кров або компоненти. Звісно, ми не очікували, що наступного дня після затвердження стандартів все різко почне працювати. Тобто ми демонстрували приклади, як можна навчати; як передові підрозділи можуть з цим працювати (показовими прикладами були медична служба "Ульф" і 10-та бригада). Ми з колегами показували, як можна викладати. Ми запровадили це, включили до офіційної програми підготовки бойових медиків. І от коли здається, що ми маємо ситуацію, в якій всі step by step роблять свою роботу, а той, хто не робить, хоча б не заважає – тут починаються проблеми.

- З якого боку?

- З боку командування медичних сил, яке завжди не відповідає за бойових медиків, їх не забезпечує, не навчає, ними не цікавиться. І тільки, як іде постанова, в якій згадуються бойові медики, воно згадує про них — і намагається щось заборонити. От і зараз: майже рік відбувалася абсолютно спокійна адвокація, комунікація, закриті наради, передача досвіду. В травні військово-медична академія каже мені, що ми можемо приступити до розробки курсу для лікарів. Я така: супер! Сприймаю це так, що для бойових медиків готово – тепер давайте для лікарів. І тут раптом – бам! – ні, заборонити! Ще й з погрозою кримінальної відповідальності.

- Такі речі – страшенно демотивують.

- Для мене це спрацювало як тригер. Раз так, давайте відкрито говорить про те, що ви ні чорта не робите для бойових медиків – ще й хочете щось заборонити.

- Але півроку боротьби – і ви домоглися свого.

- Можливо. Ми все-таки чекаємо виходу оновленої постанови. Успіх ми відсвяткували, — але я б хотіла закріпити ту обіцянку, яку дала профільна заступниця міністра. Мовляв, все, а тепер не робіть кроків назад. Тепер вже не можна сказати, що ми не це мали на увазі! Ні, ви все, що мали на увазі, писали в доповідних записках. Але ось ваша профільна заступниця міністра, policy-maker, каже, що медики переливають. То ми просто чекаємо один пункт постанови (від автора: бесіда відбулася до того, як 16.08 прийшло погодження від відповідної інстанції).

- Розкажи тим, хто не розуміє: чому переливання крові до госпіталізації таке важливе? Ось, пораненого завантажила швидка — і везе його до стабпункту. І є чітке розуміння того, що потрібне переливання. То як було раніше і як буде зараз, коли, дай бог, це все запрацює?

- Досвід, на який адекватна частина суспільства спирається ще з 14-го року і який поступово – дуже погано, дуже повільно, але поступово впроваджується в Збройних силах, — це тактична медицина — американська ТССС — Tactical Combat Casualty Care. Метою створення ТССС було досягнення "золотої години". Тобто евакуація пораненого до шпиталю впродовж однієї години.

Шпиталь – не стабпункт; це повноцінний шпиталь, з лабораторією, з високотехнологічною апаратурою. Чому ми користуємося цією настановою? Тому що не вигадано нічого кращого, і тому що вона максимально описана; існує максимально багато кейсів. Чому у нас успішна евакуація може не виходити? Тому що у нас немає золотої години; немає переваги в повітрі. І вибір, на жаль, дуже ультимативний: або це, або підручник часів Афгану, спрямований виключно на хімічну зброю, від якої в аптечку дають недієві таблетки і промедол — щоб поранений не орав, коли помирає.

- Тобто є тільки два шляхи, дві, так би мовити, концепції евакуювання.

- Так. І навіть незважаючи на те, що американська настанова хоче максимально швидко доправити пораненого гелікоптером, вона включає в себе переливання крові.

Чому у нас люди бояться переливання крові? Тому що вони з цим дуже мало працюють. Навіть в цивільній медицині, де є опція залучити на одного пацієнта всіх медичних фахівців, є лабораторія, є типування крові за багатьма системами: тобто не тільки група, резус. Все це доступно в лікарні – але і там досить рідко використовується. Є, звичайно, винятки, дуже спеціалізовані історії. Наприклад, онкогематологи постійно займаються переливанням компонентів крові. Вони сфокусовані на цьому. Але звичайний лікар іншої спеціальності зустрічається з цим набагато менше. Більшість страхів під час переливання крові – це незнання. Це дуже прийнята модель навчання в цивільній медицині: доктор права, доктор ліва. Тобто людина фокусується на своїй невеличкій спеціалізації. А все, що за цим, — це гемор. Більшість випадків переливання крові зводиться до дзвінка в реанімацію: нехай реанімація спуститься і зробить. Це перекладання відповідальності.

- Чи очікуєш ти, що багато хто на стабпунктах, почувши про переливання крові, скаже "фе"?

- Авжеж. Вони зараз це роблять. Хоча що таке переливання крові на догоспітальному етапі? У вас є чарівний еліксир, який повертає людину до життя, — тому що тільки кров може замінити втрачену кров. Все інше не може її замінити. Якщо ви хочете з цим сперечатися – отримайте відповідну підготовку, освіту,і тоді поговоримо більш науково. Всі інші розчини не переносять кисень, не підвищують здатність крові згортатися, не відновляють об’єм циркулюючої крові якісно – не тільки кількісно, а і якісно.

Не існує кровозамінників. Можливо, наступну Нобелівську премію з медицини отримає той, хто винайде справжній кровозамінник. Але поки що його не існує.

І от у вас є цей чарівний еліксир. Люди здають кров. Очевидно, що у нас не так круто з донорством, як у західних країнах. Але оскільки її мало ллють, її вистачає. Відтак, у нас буде наступний челендж – коли ми всіх навчимо переливати кров, у нас тоді дійсно не вистачатиме крові, і ми будемо з кожної праски кричати: йдіть, здавайте кров!

Зараз її вистачає. У вас є певний обсяг універсальної крові, яка не викликає несприятливих реакцій, яку можна лити всім пацієнтам. І ми маємо змогу дати це медику, який може годинами евакуйовувати постраждалого. Усіх людей, які повірили в те, що у нас 80% поранених доїжджають за годину, хочу запитати: вибачте, на якій це війні відбувається? Спитайте будь-якого військовослужбовця, командира, медика – це не так. Година — дійсно може бути – як і історія про короткий шлях, наприклад, від точки збору поранених до стабпункту. Але під час дороги починається обстріл — і машина мусить, наприклад зупинитися. Або вона не може рухатися далі. Або ви в оточенні. Або вам потрібно дочекатися інших поранених. І це відбувається на одній і тій самій ділянці фронту. Це може від дня до дня різнитися на години!

- Наведи приклад, будь ласка..

- Наприклад, евакуація в Бахмуті. От я була там влітку минулого року – і тоді евакуація тривала 10 хвилин. І на тій же ділянці через два місяці восени люди стирчали по 6 годин! Вони просто не мали змоги виїхати! Це вже не кажучи про те, що не вистачає броньованого медичного транспорту. І оці години, якщо у медика є кров, він має її переливати. Є засоби уникнути всіх несприятливих реакцій. На стабіку взагалі нема виправдання не лити кров — тому що у вас є лікарі; є можливість нормально протестувати; можливість заготувати і зберігати багато крові, компонентів, плазми, кріопреципітату. Це такий концентрат факторів згортання, який зупиняє кровотечу. Нема причин цього не робити.

- То чому деякі стабіки зараз кажуть "фе"?

- Тому що у деяких лікарів, медиків у голові абсолютний блок. Для них це диво дивне. Це дуже схоже на історію, що була у 2014 році з турнікетами. Хірурги, лікарі казали: що це таке? Це вбивство!

Для цього треба час, якого у нас немає.

- Скільки часу знадобиться, щоб переливання крові догоспітальне запрацювало на всіх ділянках фронту?

- Який час не назвеш, це буде на багато років пізніше, ніж треба. Step by step. На жаль, у нас немає регулятора, від якого можна очікувати, що він буде примушувати, впроваджувати наказовим способом. Тому це система саморегулююча. Може це прозвучить для когось дуже цинічно, але ті, хто хоче жити, робить все, щоб жити. І ті, хто хоче якісно лікувати поранених, хто розуміє цінність людського життя, — докладає зусиль. Є підрозділи, які вже рік переливають кров на стабіку, на догоспітальному етапі. Їхні поранені виживають. Їм треба оформлювати цей досвід в кейс-репорти, описувати. Таким чином ми зможемо, можливо, порівняти. Очікувати від тих, хто не ллє кров, що вони там роблять якусь науку чи статистику, — не варто. Але все одно ми можемо щось порівняти. Виживаємість, наприклад. Тому що на цьому базуються всі протоколи, наказові настанови– на ретроспективному аналізі; що ми зробили добре, що можна зробити краще.

Але є ще такий приклад. Є бригади, в яких люди місяцями після поранення стоять в чергах, їздять на милицях через всю країну, бо їм треба на ППД особисто підписати якусь бумагу, ще й особисто її забрати, бо ж неможливо відправити її поштою.

- Ох, скільки таких історій доводиться чути…

- Потім вони на милицях йдуть на третій поверх в травматологію, очікують там свого статусу. Там виявляється, що у чувака нема ноги, а йому треба довести, що це внаслідок захисту Батьківщини, а не тому, що він техніку безпеки порушив. Це питання ВЛК (військово-лікарської комісії) стало першою публічною проблемою військової медицини…

Є бригади, в яких так. А є бригада, в якій вже зараз, поки поранений їде до стабіку, у нього формується електронна форма-100. Це — первинна медична документація, картка пораненого – факт того, що він зазнав поранення; коли і хто лікував, яка була допомога надана. Електронно підтягуються дані для формування форми-5 — це довідка про обставини травми, яка потім дасть змогу виплати, з фіксацією всіх документальних моментів. Щоб хоча би довести, що людина внаслідок захисту батьківщини дістала поранення – тоді вона зможе отримати за це виплату, лікування і так далі. Окрім того. Там буде автоматична інфа про те, які люди його везуть, або приймають; які свідки ставлять підписи.

І от у нас є готовий пакет документів. І цей поранений, навіть якщо він легкий, у нього принаймні є документ; можливо, йому після поранення можна буде поїхати на відпочинок. А якщо він важкий, його родичам не потрібно буде телефонувати на 10 гарячих ліній, їздити на ППД – бо є готові сформовані документи.

- Ну, і що заважає, щоб так було в усій армії?

- Від слова "електронний" у начальників наших відпадає ж*па. Для них думка, що можна вести документацію електронну – це що взагалі таке?! Це ж вороги вкрадуть цю інформацію. Тому я і не кажу зараз номер цієї бригади — бо знаю, що там можуть бути проблеми. Але я впевнена, що це ж питання просто ставлення до своїх військовослужбовців. Напевно, вони подумали про те, як зашифрувати, захистити ці дані.

Тому є бригади, які хочуть рятувати і хочуть жити, а є бригади в яких, наприклад, начмед видає х*рові аптечки і каже: не вий*буйтесь, беріть, що дають. А бійці кажуть: ми ж люди маленькі, ми ж не будемо… От я зараз, наприклад, допомагаю командиру однієї роти, якому сказали, що йому нічого не буде, бо їм вже видали погані аптечки. І тепер він шукає по волонтерах можливості. Він хоче жити – і хоче, щоб його бійці вижили. Але вести цю лінію – дуже складно. Я не хочу взагалі покладати вину на конкретних бійців – чи вони винні, що у них немає гарного турнікету? Їм же держава дійсно має видати. І це не якийсь радянський підхід: мовляв, мені держава винна. Це прямо, вибачте, job description: ти приходиш в Збройні сили – і держава тебе забезпечує принаймні зброєю, засобами захисту і особистою аптечкою…

- Ми с тобою вже говоримо про глобальні речі – а зараз все буде ще глобальніше. Пропоную тобі сформулювати 5 головних проблемних тем української воєнної медицини – і ми докладно зупинимося на кожному пункті.

- Добре. Перша проблема – цивільна медична освіта, яка є базою для всієї військової медицини. Тому що для того, щоб стати військовим лікарем, треба спочатку стати лікарем. Медична освіта в Україні дуже погана. Це формувалося десятками років. Це спадок радянської системи — абсолютна відсутність цінностей якісної науки! Для мене єдиний такий показник, який треба моніторити, — це англомовні наукові журнали і здатність людини в них орієнтуватися і публікуватися.

- Тобто за твоїми правилами якщо людина мовою не володіє і необхідної літератури не читає, вона багато в чому є некомпетентною?

- Абсолютно точно. Або людина користується перекладачем… Я вважаю так: доступ до англомовної літератури – це ключ до того, щоб бути якісним лікарем.

- Отакої…який же тоді відсоток компетентних лікарів?

- От і дай відповідь на питання.

- Ні, не дам, краще ти.

- Ну, окей, добре, якщо вже всім так важко з англійською…Хоча медицина складніше за англійську мову. Але давайте припустимо, що можна було перекладати на українську. Ніхєра подібного. Замість того, щоби перекладати якісну літературу українською мовою, ми користувалися російськими журналами. Я, наприклад, коли читала навчальну програму спеціалізації по трансфузіології (бо якраз більшість матеріалів по переливанню крові готую я без спеціалізації по трансфузіології), з`ясувалося, що програма на 70% — це російські джерела. Це програма, за якою донині вчаться лікарі. Зараз вона переписується і там з’являється щось нове. А до того – 70% російські, 30% — українські. Жодного англомовного джерела!

- Яка структура в державі координує медичну освіту?

- МОЗ. Мабуть, це єдине, на чому останнім часом тримається вся комунікація. МОЗ – єдиний союзник бойових медиків, як би це страшно не звучало. Нас не підтримує командування медичних сил. Тільки МОЗ каже: давайте, допомагайте бойовим медикам, ми навчимо. МОЗ як державний орган, який визначає політику в охороні здоров’я; який ліцензує лікарів медичної установи, каже, що бойові медики можуть робити те-то і те-то. Зараз МОЗ — просто той, кому треба направляти, наприклад, офіційне звернення, якщо в медичному університеті щось не так. Але це роки неякісної освіти, корупції, дичі в цій освіті. Звісно, це не можна виправити швидко. Які є точкові рішення, як люблять казати на всіх нарадах, де ми працюємо із заступниками міністрів.

- Точкові рішення в ситуаціях, коли є нагальна потреба в системних реформах, — це дуже по-нашому. Нікому не хочеться гемору.

- Всі наради з різними заступниками різних міністрів – це якісь точкові рішення. Але які можуть бути точкові рішення в ситуації, наприклад, якщо лікар мобілізується в Збройні сили, і ми не можемо виправити те, що він отримав 8 років неякісної освіти? Ну, ми можемо дати хоча б якийсь посібник з військової медицини, трошки молодший за Афганістан?

- А нині ці підручники всі такі старі?

- Це об’єктивно так. Підручники нашої військово-медичної академії написані людьми, які а) торкалися пацієнтів років 20 тому. Б) Їхнє медичне розуміння застрягло в 80-90-х роках.

- Друга проблема української воєнної медицини.

- Статистика і аналіз своєї роботи. Всі настанови нашої тактичної медицини, якими ми користуємось, — американські, написані на основі trauma registry. Вони реєстрували кожен випадок з пораненим, записували його. І навіть якщо у вас дуже мало даних… не треба думати, що вони завжди були якимось докторами хаусами. У 90-х роках вони теж нічого не розуміли; щось робили, щось не робили, якісь мінімальні втручання. Вони просто аналізували великі масиви даних. З них випливала відома нині цифра, шо 90% смертей, яких можна запобігти, — це масивні кровотечі. Це цифра з цих досліджень. Відтак, з’явилася потреба розвивати такий засіб, як турнікет. Але розвивати сучасні турнікети – це з цього реєстру. Переливати кров – з цього реєстру. Ми збираємо великий масив даних — і виявляється, що більшість поранень, наприклад, локалізується на нижніх кінцівках. І ти розумієш, що тобі треба розробляти.

- Особливо зараз, коли йде важкий наступ, скрізь – засіяні руснею мінні поля, і всі бойові медики, з якими я розмовляв, кажуть: кінцівки зараз — номер 1 серед поранень.

- Абсолютно точно. Це не є для нас нова інформація, тому що ми її знаємо з американського trauma registry. Хоча у нас набагато більше піхотних боїв у місті; у нас нема переваги у повітрі; але ми використовуємо дрони, у нас дуже серйозна війна артилерій і набагато більше мінно-вибухових поранень, ніж снайперських кульових. Тобто наш trauma registry дав би змогу зрозуміти, на що треба більше давати фокус. Ми могли би творити світову науку. Якщо до 22 року кожен рік ТССС оновлювався раз на рік.

- ТССС – тактична бойова допомога пораненим – це збірка настанов з тактичної медицини армії США, яка стала світовим загально-прийнятним стандартом тактичної медицини… Так от, ТССС оновлювався кожен рік, і це були незначні маленькі зміни – поміняти слово, букву. З грудня 2021 року до сьогодні там нема оновлень. Вони слідкують за тим, що у нас відбувається, хочуть оновити TCCC, щоби самим бути готовими до інших війн. Вони розуміють, що більше не будуть воювати з терористами з гранатами. А якщо і будуть, то це будуть набагато краще озброєні терористи з гранатами, і на їхньому боці буде Росія або Китай. Вони хочуть підготуватися. Їм нема де взяти дані. І все, що ми зараз можемо дати світовій науці – це те, що називається — anecdotal experience. Анекдотичний – не в плані смішний, а в плані що це особистий досвід конкретної людини. Він важливий, але недостатній. Тому єдине, на що я особисто зараз покладаюсь, якщо демонструвати якісь випадки надання допомоги – це записи з екшн-камер, go-pro медиків. Це найкраще, що кожен медик може зробити для світової науки.

- Але ж ці записи треба обробляти, аналізувати. Хто цим буде займатися?

- Саморегулятивна система. Є підрозділи, які створили гугл-диск і — тут теж відпадає жопа у секретчика – зливають туди ці відео, блюрять обличчя і розбирають їх. І якщо у 2017 році, на навчаннях з бойовими медиками, коли ми починали їх навчати, ми показували їм картинки з інтернета, у нас було навіть не прийнято фотографувати своїх поранених, і айфонів було менше… Зараз у нас є повністю відзняті процеси надання допомоги. Причому якщо у бійця була гоупро, той момент, як його поранено, теж знято на відео – це реальна війна, за якою ми слідкуємо в інтернеті онлайн. Але ми можемо з цього взяти користь. Ми беремо ці відео, розбираємо їх від а до я, є кейс-репорт, є кейс-стаді, нам потрібен травма-реєстр. Нам потрібно, щоб ця статистика велася на кожному стабіку, на кожній медичній службі. Для цього є спеціальні посади діловодів-статистів, лікарів-статистів – лікарів з вищою освітою, які займаються тільки статистикою і обробкою. Оце те, що могло би покращити нашу і світові медицину. Відсутність навіть розуміння цінності цього або намагання перекрити, що це війна і таємно – усе це знов-таки відкидає нас на 10 років назад.

- Третя проблема української воєнної медицини.

- Відсутність відповідальності органу військового управління, тобто нашого командування медичних сил, за фронтову медицину, за догоспітальний етап. Якщо у нас є окремі медичні сили і окреме ціле командування, яке за чисельністю — одне з найбільших командувань ЗСУ, воно має займатися усією медициною. Якщо ти боєць, який не може знайти відповіді на якесь медичне питання у себе в підрозділі, куди ти зателефонуєш? На гарячу лінію командування медичних сил, правильно? Більшість дзвінків, які туди поступали з питаннями про аптечки чи про бойових медиків – це не до нас, це у вашу військову частину або командування виду військ. КМС хоче думати, що воно відповідає тільки за госпіталі і стратегічну евакуацію. Але стратегічна евакуація – це вже туди, на захід, на Європу, потягами і так далі. Командування медичних сил не визнає свою відповідальності за бійця, його підготовку, навченість і аптечку, за бойового медика і за евакуацію з поля бою на перший медпункт. Бойові медики – це люди в ЗСУ, які перші надають допомогу пораненому; люди, які можуть бути годинами з ним без ресурсів, без стабпункту, без бригади лікарів. І він має бути максимально оснащений і підготовлений. Тому що якщо на стабіку працює бригада на чолі з доктором Хаусом, а боєць поранений до нього не доїжджає, то ніякого сенсу в цьому немає. Треба, щоб він доїхав. Щоб кожен був навчений ідеально, однаково; щоб від зубів відскакувало. І щоб був забезпечений якісною аптечкою бойовий медик, який надасть додаткову допомогу після того, як боєць сам накладе собі турнікет.

- Оце так гемор — цим всім займатися! Хай краще буде так, як раніше – мабуть, думають у тому командуванні.

- Звичайно, саме визнання відповідальності покладає на плечі величезні гроші, величезні цифри. Звісно, дуже комфортно опікуватися госпіталями. Ти можеш порахувати, скільки в Україні військових госпіталів. Їх не більше 20. Не більше 20 підпорядкованих організацій – це дуже зручно. Тим більше, що у кожному з них є свої головні лікарі, начмеди, господарчі відділи. Якщо сказати: да, ми відповідаємо за весь мільйон людей, які служать у ЗСУ – це ж ох*єть можна від такої відповідальності! І реально тиждень тому комітет нацбезпеки дав завдання командуванню за 2 тижні зробити ревізію всіх аптечок в ЗСУ. Як це відбувається? Пішла разнарядка на начмедів — надіслати їхній стан забезпечення аптечками і якщо є скарги. Приходять відповіді, що все перевиконано на 110%, все ідеально, питань і претензій немає. Чому так? Тому що начмед за півроку, чи за рік, чи місяць тому поставив на облік х*йові китайські турнікети.

- А чому саме поставив?

- Тому що у нього не було яєць написати рапорт — як той тип, що написав рапорт, начмед, через якого почався цей публічний скандал. Він поставив на облік і тепер йому треба визнати, що він дурак. Чого дурак? Злочинець. Його ж насварять. І так працює оця система кругової безвідповідальності/поруки/некомпетентності – дуже важко це визнати, що ти неправий. Навіть дуже круті бригади, в яких, якщо ви заїдете і подивитесь на бійців – там рекси, всі шикарно вдягнені, забезпечені, але по документах у них не їхні аптечки (які насправді вони намутили самі через волонтерів.) По документах у них — китайське гівно, і вони мусять за нього розписатися. Тому що якщо бійця поранять, а у нього не буде розписано, що на нього була виписана оця гівняна аптечка, видана від командування, то він не може претендувати навіть на виплати.

- А оце китайське гівно, воно на озброєнні, власне, китайських військ присутнє?

- Не знаю. Думаю, що так. Тому що вони повністю покладаються на своє виробництво. Вони просто виробляють дуже багато різноманітного гівна. Деяке з них вони таргетують. Наприклад, є виробник, який багатьма сприймається як американський, тому що його багато на Амазоні, і, ймовірно, якийсь їхній офіс є в Америці, але виробництво у них китайське. І вони відкрили представництво в Росії зі спеціальними цінами для учасників СВО. І вони випускають аптечки в рускому варіанті.

- Зрозуміло. Четверта проблема української воєнної медицини?

- А знаєш, їх усього три основні і є. Тому що інші проблеми тим чи іншим чином будуть підпадати під щось з цього. Тобто якщо ви, наприклад, спитаєте, чому якась бригада не ллє кров – відповідь буде така: тому що цьому заважає відсутність освіти, відсутність відповідальності і управління, яке б сказало, що це треба.

- Все впирається в ці три кити.

- Візьмемо, наприклад, процедуру списання гівна з обліку. Якщо уявити, що я приходжу до начмеда в якусь частину, де до мене наворотили такої х**ні, то я просто хочу щоб був механізм швидко списати гівно. Тобто написати чесну заявку, що мені треба гарне — і чекати, щоб дали гарне. Якщо буде гівно – тоді просто відмовлятися ставити на облік. Бо зараз для цього потрібні, по-перше, яйця (тому що дуже важко; тобі кажуть, що це дуже багато понтів — просити якісні турнікети). По-друге, треба мати сили, щоб пройти всю цю штуку документально. Тому що для того, щоб щось визнати неякісним, треба скликати комісію і заповнити мільйон журналів про те, на підставі чого ви так вирішили. А потім відправити на командування…

- Причому заповнити письмово, ручкою.

- Авжеж. А командування поверне тобі зі словами, що все гаразд. Дуже яскраве визнання оцієї історії було на одному з засідань. Мені так шкода, що воно непублічне — тому що засідання комітетів не є таємними, але вони є закритими, немає прямої трансляції. Але оскільки туди була запрошена я і не тільки військові, а і громадські організації, — я вважаю, що це може стати надбанням громадськості.

- Так, цікаво послухати.

- Вони не є таємні, бо у нас немає доступу до державної таємниці. Так от, на цьому засіданні, де були присутні заступник головнокомандувача, заступник міністра оборони і командувач медичних сил, їх питають: от зараз вас зобов’язують перевіряти, чи якісні засоби ви приймаєте. А як ви раніше приймали гуманітарку?

- І що вони відповіли?

- Звучить чесна відповідь: що давали, те і брали…

- Стосовно документообігу в ЗСУ. Чинна влада у нас пишається тим, що переводить Україна в цифру. Є речі типу "Дії", які навіть естонці собі переймають, що є знаком якості. Але в армії, я бачу, це величезна проблема.

- Я дуже хочу продати цю історію саме нашим цифровізаторам. Якщо ти помітив, то саме у військових в обороні практично немає цифрових рішень.

- Про що я і кажу.

- Тому що на це є дуже сильний блок системи. КСЗІ – це взагалі мем. КСЗІ – це комплексна система захисту інформації. Це вже, по суті, мем: як тільки ти кажеш "КСЗІ", у всіх навкруги відчуття, що у нас буде кібербезпека рівня Бог; тисяча хакерів сидять і відбивають якісь атаки.

- Або як в серіалах про військову розвідку: генерал ефектно заходить в якийсь центр, там сидять купа людей, екрани величезні…

- Так, екрани, зелені циферки. Насправді, у нас є кіберзахист. Якби не було, ми б не вистояли. Це якраз одна з дуже важливих частин супротиву. Але доведеться запустити якусь систему з нуля, тому що у нас об’єктивно нема жодної медичної електронної системи в ЗСУ. Зараз якась тестується в госпіталях, але вони не прив’язані до цивільної електронної медичної системи. Тоді який в ній сенс? Навіщо дублювати? Адже коли людина призивається, у неї ж є якась медична історія – то візьми її, ось тобі готове первинне ВЛК, комісія, яка визначає його придатність до військової служби. Ніхто не думає про те, що можливо зв’язати військовий реєстр і цивільний реєстр – адже і там, і там все на папері. Можливо, наші цифровізатори до цього напрямку ще не добралися. Може, в них і є плани більше заходити в оборонку. Але у мене, як людини, яка працювала в Генштабі (у головному військово-медичному управлінні), є власні думки з цього приводу. Я займалася якраз створенням системи навчання бойових медиків. І мене завжди смішило, що ми всі працюємо на своїх комп’ютерах, своїх ноутбуках. Скажімо, я ходила на всі наради з ноутбуком. Хоча це суворо заборонено. Взагалі, заходячи в кожне відділення, управління, ти маєш здати черговому засоби зв’язку.

- І що народ, записує усе в блокноти?

- Я зараз знищу свій блокнот. Щоби носити його на наради, він має бути прошитий, пронумерований. Я серйозно. У мого друга, який ходить на великі наради, — звичайний великий блокнот, куплений у канцелярії. Він його відніс на нумерування — і ззаду ще й пропечатали.

- Цікаво, як з цим справи в американців?

- Гадки не маю, мене ніколи не брали на зустріч в Пентагон (посміхається. – Є.К.). Але в Генштабі української армії доходило до того, що я тільки прийшла на роботу і знала, що є ПО внутрішнє генштабовське. І я знала, що мені треба мати до нього доступ. Чого я не знала – що він не може стояти на персональному комп’ютері — тільки на штатному. Але я, не знаючи цього, просто прийшла до нашого військового айтишніка, дала йому свій комп і кажу: поставте мені АСУ Дніпро. І він майже це зробив. І якби в якийсь момент не зайшов якийсь сусід і не спитав, що відбувається, айтішнік би це уже зробив. Це просто людський фактор, нічого страшного не сталось, просто смішна історія. Тобто система блокує всю цю історію про кіберштуку, і сама думка про те, що у нас працює якийсь кіберзахист – для мене це шок, що він взагалі існує і працює. Бо більшість людей в армії зустрічаються з комп’ютером тільки коли вони призиваються в армію. А люди, які давно служать в армії – це Звірополіс. Пам’ятаєш, оцей лінивець натискає по одній кнопці на хвилину? Оце якась така історія. Але я дуже хочу, щоб цифровізація дісталася військової медицини. Принаймні починаючи з електронної МІС – медичної інформаційної системи. Як тільки вона буде об’єднана з цивільною медичною системою, ми хоча б позбавимося проблеми відсутності інфи про те, що наші військовослужбовці служать з діабетом, астмою, і у них є якийсь медичний анамнез життя, який наразі просто втрачений і невідомо де знаходиться. Як тільки ми зможемо електронкою обмінюватися оцими документами, які кожному пораненому потрібні просто як паспорт, ми десяткам тисяч людей полегшимо життя.

- Багато років твоя магістральна тема — турнікети. Ти казала мені, що відносно українського турнікету "Січ" у спільноти тактичної медицини є певний консенсус про те, що його можна рекомендувати. Тобто якась уніфікація вже існує?

- Є перелік комітету ТССС. Що таке уніфікація? Всі знають, що є хороші машини – БМВ, "Мерседес" і так далі. І є люди, які будуть до хрипоти сратися, що БМВ краще за "Мерседес". Але є машини трошки гірші. І є машини зовсім дешеві, погані – ті ж "Запорожці". Очевидно, що кожна людина обирає ту машину, яку може собі дозволити, хоче і так далі. Але питання в тому, що у приватному житті оці БМВ, Мерседес і так далі — не видає держава. І не зобов’язана. Людина вільна сама купити автівку — таку, шо її вб’є в найменшому зіткненні, чи дорогу класну тачку.

Якщо ж ми говоримо про засіб, який повинен закуповуватися централізовано, то він не закуповується, ми це вже знаємо. Від медкомандування ми уже почули, що вони не зобов’язані цим займатися; що ці закупівлі – не їхня історія. Якщо є засіб, який має централізовано закуповуватися, до нього мають бути вимоги. На жаль, в світі не існує стандартизованих вимог до турнікетів. Є країни навіть НАТО, які мають сильні армії, але користуються гівном. Наприклад, Туреччина – країна НАТО з сильною армією, на яку вони витрачають багато грошей. Сильна – це оціночне судження. Те, що вони витрачають багато грошей на неї, — це правда. І вони теж вирішили підтримувати свого вітчизняного виробника. У них турнікети гівняні. Ми категорично не використовуємо ці турнікети, хоча в Україну вони теж заходили з гуманітаркою, волонтеркою.

Але це рішення турецької армії. Мені, якщо чесно, не дуже болить за турецького військовослужбовця. Мені болить за українського військовослужбовця. Зараз підняли історію з неякісними турнікетами – і тут МОЗ підхопив лідерство (в хорошому плані). В МОЗі кажуть, що вони готові розробити вимоги по тестуванню. Тому що турнікети – це медичний виріб першого класу.

- Що це означає?

- Це означає, що він не потребує обов’язкової перевірки. Хіба тільки декларативно – виробник заявляє, що у нього нормальний турнікет; ми маємо повірити і можемо його зареєструвати як медичний виріб. І от МОЗ вирішив взяти на себе лідерство, робити вимоги до тестування. Я не проти цього. Я за те, щоби в Україні розробляти різні медичні технології, способи випробування, ділитися зі світом. Але якщо ми говоримо про проблему, яку треба вирішити, — то це забезпечення військовослужбовців турнікетами. У нас уже є список, рекомендований комітетом тактичної медицини. До нього нема питань. Тільки в одному плані – там є два основні типи турнікетів. По-перше — воротковий тип – це коли ви закручуєте паличку, і вона тягне за собою стропу, яка рівномірно стягує. Або є такий тип як, грубо кажучи, тріщотка – як на ботинках лижних, коли ти тріщотки поступово теж натягуєш. І тут тільки питання, який тип буде основним в армії. Тому що все-таки вона має бути уніфікована. Якщо ти взяв турнікет свого побратима — щоб ти розумів, як ним користуватися. Але всі турнікети в цьому переліку працюють. І країни НАТО їх використовують, і ми. У нас уже є досвід з усіма типами цих турнікетів. Так от, для того щоб постачати якісні турнікети, неможливо зупинити війну і сказати: ми зараз розробимо свої вимоги тестування, а потім вирішимо, які ми хочемо. Ми можемо вже купити ті, які треба. І командування за те вчепилося. Постійно йдеться про якийсь перелік рекомендованих турнікетів — і позиція командування була така: ми можемо купувати турнікети конкретних виробників, тому що це корупція.

- А яка твоя точка зору?

- У мене багато що є сказати про корупцію командуванню медичних сил. Але купувати якісні турнікети – це не корупція. У нас є такі норми законодавства щодо оборонних закупівель, які дозволяють купувати конкретні вироби напряму у виробника. І ми можемо вже зараз від держави, від Міноборони, ГШ, МОЗу, від кого хочеш – просто почати купувати конкретні засоби. Чи ви хочете ще півроку розробляти вимоги, тестувати, посратися всі (тому що ми українці, ми ж не можемо, щоб не посратися) — і тільки тоді купляти? Чи купляти якісне? В переліку цього комітету — щонайменше 6 різних виробників. Є з чого вибрати. В чому проблема? Я її не бачу.

- Світоглядне тоді питання. Журналіст-розслідувач Юрій Ніколов класифікує причини всіх внутрішніх проблем держави Україна в два види – корупція і рукожопість.

- Підтримую.

- Хоча, за його словами, одне породжує інше. І все ж таки, з чим ти стикаєшся більше?

- Більше рукожопість. Хочу нагадати, що командування медичних сил не вважає, що воно має щось купляти. Іноді є враження, що просто не роздуплилися, причому не тільки командування медичних сил. В принципі, якщо десь не крадуть, значить, ще не розібралися, як. Якби розібралися, то уже б нормально крали. Оця історія, що відсторонили начальника закупівель і начальника управління постачання КМС на час якогось розслідування, внутрішнього чи не знаю якого, — там дійсно дуже сильно пахне корупцією. Але це такі дрібниці в масштабах армії! Це більше про рукожопіє, про невміння, про відсутність цінності турнікету як важливого засобу; відсутність розуміння, що аптечки повинні закуповуватися у величезних обсягах і стояти на складі. І якби ми їх 8 років заготовляли на складах, то 24 лютого ми би видавали їх зі складів, а не шукали в істериці. Просто 24 лютого 2022 я сказала: завтра ви вже нічого не купите в Польщі. Післязавтра — вигребете все з Німеччини. Під кінець тижня закінчиться вся Європа, включно з Британією. А Америка буде доїжджати ще пару тижнів. Все. Нічого не було на складах.

- Немає слів – тільки матюки.

- А зараз нема розуміння, що треба закуповувати. Візьмемо менш популярний, ніж турнікет, засіб – оклюзійну наліпку. Теж достатньо дорога річ, приблизно в цьому ж ціновому діапазоні, наліпка у разі поранень грудної клітини. Але їх легше купити, бо трошки менше на них попит, і теж багато виробників. Але їх треба поповнювати. Причому поповнюється не весь склад аптечки – забрав стару, видав нову. Використав наліпку – на тобі наліпку. Використав турнікет – на тобі турнікет.

Цього розуміння просто нема. У начмедів бригад немає коробки оклюзійок, турнікетів, гемостатичних бинтів, які стоять на випадок замінити. І тому навіть якщо хтось отримував централізовано якесь забезпечення, воно здебільшого одноразове. А далі шукаєш сам. Поповнюєш через волонтерів, самостійно. Тобто в принципі немає системи управління запасами, потребами. Мені здається, що найбільше це розуміння є в умовних "Госпітальєрів" чи волонтерських фондів, які пишуть: нам завтра треба викупити. У них більшість зборів — цільові. Є такі, що можеш кидати постійно на рахунок, а є цільові – нам треба завтра викупити 100 тисяч бандажів. І неважливо, чи вони порахували, що їм треба 100 тисяч бандажів на 100 тисяч конкретних запитів, чи потрібно просто запас пополняшок. Може, вони просто знайшли хороший контракт під 100 тисяч бандажів, хороша ціна, і вирішили, що треба їх. Оце більш професійно, ніж те, що (не) робиться централізовано від Міноборони.

- Машо, ти рік тому, та й до того, записувала багато відео про первісний стан військової медицини у русні. За рік у них ситуація змінилася?

- Зараз буде боляче. Ми дуже схожі на росіян. Або росіяни схожі на нас. Всі проблеми, про які ми з тобою зараз говорили, — вони всі є у росіян. Тільки у росіян ще менше… менше рефлексії. Єдине, чим ми відрізняємся, – і чому у нас є шанс перемогти світоглядно, концептуально, цивілізаційно – це те, що у нас п***ливі громадяни мають більшу вагу. Чим більше їх стає, тим відчутніше пришвидшуються всі процеси.

Навіть там вони теж є — просто мають дуже мало ваги. І дуже багато проти них там спрямовано якоїсь державної машини. Просто приклад. Я підписана на російські канали по тактичній медицині. Вони дуже багато аналізують нашого контенту. Десь 50 на 50 – наш-їхній контент. І вони розбирають. Якщо раніше здебільшого там було все смішне, такий Єралаш – то зараз тобі іноді не смішно. Тому що, наприклад, був ролік про пораненого росіянина. Йому дуже боляче, і хтось пише в коментарях про больовий шок. На нього одразу накинулось – у цього більше лайків, ніж у коментаря про больовий шок, — що больового шоку не існує. У них вже з’явилися свої чуваки, які знають, що больового шоку не існує!

- Цікаво.

- Мені від цього не боляче. Я не думаю: ой, все, вони навчилися воювати, все, нам п**да. Ні, я так не подумала — тому що знаю, що у них ці типи будуть чморитися їхньою військово-медичною академією, їхніми командирами. Тому що ми все це проходили в 2014-му і проходимо прямо зараз. Я все ще — п***ливий громадянин. Просто у мене з 2014 року по сьогодні набирається корочок, паперів, сертифікатів – інституційної цієї ваги. І я — все більше авторитет не тільки публічно, а ще і формально. А у них це просто вічність, яка не буде змінюватися. Тому що у них не можна говорити про проблеми. До речі, якщо люди зараз читають це інтерв’ю і думають "як можна у воєнний час говорити такі гадості про армійське командування?" — от у них мислення русні. І якщо якийсь начмед зараз каже: не ви**буйтесь, беріть що дають, він мислить, як русня. Якщо якийсь командир зараз боїться написати рапорт про неякісні аптечки, тому що йому прилетить догана, — він поводиться, як русня. Витравити русню з себе – ця задача йде паралельно з задачею витравити русню з нашої країни. Я впевнена, що є культурологи, антропологи, історики, які скажуть, що ми категорично всім відрізняємося і вже на 300 років їх випередили у розвитку. Так, але приходьте служити в армію і поговоріть з начальником, який живе за принципом "я начальник, ти дурак". Ви відчуєте оцей руський дух отут і зараз.

- Ще один типовий приклад реакції народних мас. Він типу позитивний, з довірою до тебе, але насправді — це караул: мовляв, давайте зробимо умовну Назарову командиром з усього, що вона критикує.

- Ага. давайте зробимо робочу групу…

Дуже яскравий приклад. До того, як почалася публічка, Міноборони якраз створило робочу групу, набрало туди якихось рандомних людей. Половину я знаю, половину — не дуже. Я не засмутилась, що мене не було в цій групі. У мене на це немає часу. Але там є дуже важлива штука. Головою цієї групи обрали Юлю Паєвську/ Тайру, її знають всі. І це був типовий приклад того, як використовують людину. За всієї поваги до Тайри.

- В якому сенсі використовують?

- Вона не дала себе використати. Але це той випадок коли намагалися використати публічність людини, кредит її довіри, щоб робити вигляд, що ми робимо щось важливе. За кілька місяців існування цієї групи з неї не вийшло жодного конструктиву – ані документу, ані якогось наказу, ані закупівлі. Просто люди варяться в чатику ОСББ, це майже як чатик у Вайбері і їм головне, що до них приставлений спеціальний чувак з Міноборони, який робить для них відчуття, ніби вони роблять щось важливе. Тайра, коли зрозуміла, що це буде так продовжуватися, публічно вийшла з цієї групи. Вона написала пост, що я не бачу там ніякого конструктиву, я виходжу. Якщо для нормальних людей стало зрозуміло, що, по-перше, група – гівно, по-друге, що Тайра – молодець, не дала себе використати, то для людей, які це створили, це — чергове підтвердження: дивіться, ось ми їм дали робити, що вони хочуть — і ось, подивіться, вона не хоче. Отже ми будемо робити з тими, що є. Тобто з людьми, які не відкривають рота. Тому що ми їм надали можливість щось "міняти". Це теж абсолютно російська історія, російська двіжуха. Оце моє намагання відокремитися, наприклад, знанням англійської мови, — воно теж про це. Я задовбалася, здобуваючи весь час свою освіту, натрапляти на русню. Я гуглю українською, мені випадає все російське, перекладену на українську, або не перекладене взагалі, або перекладене в гугл-перекладачі. Тому у нас немає інших шансів, як відділитися від руського мира і просто витравлювати все, що про нього нагадує. Не існує цінної руської медичної літератури, я відповідально заявляю. От зараз прийдуть люди, які вчилися у наших вузах – і по-любому хтось згадає Пирогова, ХІХ століття. Та що тут казати, в дискусіях про кров мені згадували Пирогова! Це при тому, що Пирогов не застав навіть Нобелівську премію з медицини, вона була видана у 1900 за винайдення системи типування крові АВ0. Пирогов навіть цього не застав. А ми вже працюємо 123 роки після цього — і я досі чую ці згадки від українців! Це теж дуже суперсмішна штука. Ти ж знаєш, є 4 групи крові: перша, друга, третя, четверта, а в міжнародній класифікації – 0, А, В, АВ. Це класифікація була винайдена, і у 1900 році людина отримала за неї премію. І от українські лікарі кажуть: по цій новій системі, що ми ще не запам’ятали, я забув, А – це перша? Це друга? Ну про що ти можеш з ними говорити?

Потім я приходжу до цих людей викладати і намагаюся знизити градус, сказати: ви не винні, це вас так погано навчали. Хоча насправді я хочу їм сказати: та ви винні, ви за все своє життя не відкрили жодної книги самостійно. Ви отримали погану освіту, яку вам дали в університеті, і змирилися з тим, що у нас є. Мені хочеться їм сказати: ви не праві, ви маєте займатися самоосвітою, маєте хотіти лікувати пацієнта краще, читати більше, дізнаватися. Але в розмові з ними я намагаюсь згладити оце все: дивіться, раніше було погано, зараз буде добре, ми з вами разом, у нас все вийде. І якщо воно виходить – слава богу. Але якщо не виходить, то треба врубати режим "ураган" — і просто давити людей тим, що або ви починаєте лікувати пацієнтів краще, або люди просто почнуть говорити про те, що ви погано лікуєте. Останнє, що потрібно країні, яка воює, це недовіра до військових медиків, правда? І якщо ця дискусія породить у людей бажання, щоб не було цієї недовіри, це буде корисно.

Євген Кузьменко, "Цензор.НЕТ"

Фото з архіва Маші Назарової